2024年11月25日，中南大学湘雅医院的学者在医学顶级期刊JAMA子刊《JAMA Internal Medicine》（医学一区top，IF=22.5）上发表了题为“Target Serum Urate Achievement and Chronic Kidney Disease Progression in Patients With Gout and Kidney Disease”的研究论文，旨在探讨在患有痛风且肾功能受损的患者中，达到目标血尿酸水平(<6 mg/dL)与慢性肾脏病(CKD)进展至严重或终末期之间的关联。
研究结果表明，在痛风且肾功能损害患者中，与接受降尿酸治疗（ULT）但未能将血尿酸水平降至6 mg/dL以下的患者相比，将血尿酸水平降至6 mg/dL以下的患者患严重或终末期肾脏疾病的风险并未增高。
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痛风是一种常见的慢性炎症性关节炎，影响了全球1%~5%的成年人，且常与慢性肾脏疾病（CKD）并发，但关于降尿酸治（ULT）对痛风伴CKD患者肾功能的影响仍存在争议。
尽管有建议指出ULT是痛风长期管理的基石，但当痛风患者出现肾功能下降时，部分临床医生会选择保留、减少甚至停止ULT，这导致痛风管理复杂化。
在该项研究中，研究团队使用了2000年至2023年IQVIA医学研究数据库（IMRD）的数据，经过纳排，最终纳入14,792名患有痛风和CKD 3期的40至89岁的参与者。
图1 纳入参与者流程图
研究团队使用克隆-删失-加权方法进行模拟目标试验，以评估在开始降尿酸治疗（ULT）后1年内，达到低于6 mg/dL的目标水平与CKD进展风险之间的关系。
√克隆
在模拟RCT的流程中，首先对患者进行“克隆”，研究团队根据患者的基线特征和随访期间的状况创建出两个虚拟的、但相互独立的队列：
队列一：患者达到了目标血清尿酸盐水平（TSUL），即尿酸水平<6 mg/dL；
队列二：患者则未达到TSUL。
这一方法与传统RCT中的随机化过程非常相似。
√删失
研究团队为参与者提供了开始降尿酸治疗（ULT）后一年的宽限期，以便其达到目标血清尿酸水平（TSUL）。
具体而言，被分配到达到TSUL组的受试者，若在宽限期结束时仍未达到TSUL，则会被审查剔除；
相反，被分配到未达到TSUL组的受试者，若在宽限期内达到TSUL，也会被审查剔除。
在宽限期内，若受试者出现严重或终末期肾病、失访或在达到TSUL前死亡，其处理方式会根据是否达到TSUL而有所不同。
√加权
由于删失可能导致潜在的选择偏倚，使用逆概率权重（IPW）来解释删失。
相较于其他使用大篇幅介绍模拟RCT如何开展的文章，本文用一张图就解释得清清楚楚。
图A展示了如何进行“克隆”，图B展示了如何进行“删失”，直接明了。
图2 研究流程
主要结局：接受降尿酸治疗（ULT）后5年内合并重度或终末期肾脏疾病。
严重或终末期肾脏疾病定义为：在1年内，至少有2次（间隔超过90天）估算肾小球滤过率（eGFR）低于30 mL/min/1.73 m²，或者至少有一次被诊断为诊断为慢性肾脏病（CKD）4期或5期、血液透析、腹膜透析或肾移植。
接受降尿血酸治疗并不会使患者肾功能恶化
研究结果表明，在患痛风和CKD 3期患者中，进行降尿酸治疗实现TSUL并不会使肾功能恶化。
具体而言，在14792名痛风和CKD 3期患者中，达到TSUL组（10.32%）的重度或终末期肾病的5年风险低于未达到TSUL组（12.73%）。
图3 在痛风和CKD 3期患者中，达到目标血尿酸水平(TSUL)与慢性肾脏病(CKD)进展的关系
同时，研究团队观察到，与未达到目标水平的患者相比，达到目标血清尿酸盐水平的患者的重度或终末期肾病的校正5年风险差异为−2.41%，HR为0.89。
这意味着，与未达到TSUL组的患者相比，达到TSUL组患者的严重或终末期肾脏疾病的风险降低。
表1 在痛风和CKD 3期患者中，达到目标血尿酸水平(TSUL)与慢性肾脏病(CKD)进展的关系
此外，当对患有痛风和CKD 2 - 3期的参与者进行分析时，观察到一致的结果。
综上所述，研究结果表明，对患有痛风和CKD 2~3期患者使用降低尿酸盐治疗，并不会导致肾功能恶化。
老郑小评
在传统随机对照试验（RCT）成本高、耗时长、外推性受限的今天，真实世界研究（RWS）越来越受到关注。相较于RCT，RWS的数据来源更加广泛，也更贴近临床需求，因此逐渐成为科研的新趋势。
模拟RCT作为真实世界研究的一种前沿方法，既保留了RCT的严谨性，又有RWS的代表性，近年来在医学领域使用的频率越来越高，我们也曾解读过一篇相关的文章
