我经常参加基层医院的统计科普，很多医务工作者对科研还是有一定的热情，但苦于数据太差、样本量太小，来问我，我觉得“巧妇也难为无米之炊”。最近看到了这篇文章，有些感触。所以做个解读。
这是一篇利用现有回顾性数据成功发表于《Lancet》子刊的论文，展现了即便不依赖传统综合性多中心大医院数据，也能实现高质量学术研究的可能性，值得我们深入解读。
2024年4月16日，中国学者联合外国学者在《The Lancet Regional Health – Western Pacific》（IF=7.6）发表题为：Case fatality of repeated suicidal acts among suicide attempters in rural China: a retrospective cohort study的研究论文。
这项研究基于中国某农村县的综合医院自我伤害登记系统。联系了已确定的自杀未遂者，并对其进行了长达 8 年的随访。估计了重复自杀行为的发生密度、相关性和病死率。结果表明，与以往研究相比，中国农村队列中重复自杀行为的发生率密度较低。然而，随访期间的自杀死亡率很高，这是由于自杀行为的高病死率和农药的普遍使用造成的。减少农药自杀行为是中国农村预防自杀的重点目标。
摘要与主要结果
一、摘要
背景
因自杀未遂而到医院就诊的个人有反复自杀行为的高风险，但关于反复自杀行为导致死亡的程度的数据很少。
方法
本回顾性队列研究基于中国某农村县的综合医院自我伤害登记系统。联系了已确定的自杀未遂者，并对其进行了长达 8 年的随访。随访的主要结局是：1）自杀死亡，2）非致命性自杀未遂，3）自杀行为，包括自杀性死亡和非致命性自杀未遂。估计了重复自杀行为的发生密度、相关性和病死率。
结果
共确定了 1086 名自杀未遂到医院就诊（指数企图）的个体（三分之二为女性，平均年龄 40.6 岁），其中大多数自杀未遂者（79%）因摄入农药而自杀未遂。随访期间，108人（69名女性，39名男性）实施了116起自杀行为，其中34起自杀死亡（21名女性，13名男性），病死率高达29.3%。在随访期间，总体自杀死亡率和随访第一年的自杀死亡率也很高（每10万人年846.7和1787.2）。随访期间，农药是重复自杀行为最常见的方法（47/116），其病死率高于其他方法（46.8% vs 17.4%，χ 2 = 11.68，P < 0.001）。与先前文献报道的发生率相比，重复自杀行为和非致命企图的发生率密度较低。
结论
与以往研究相比，中国农村队列中重复自杀行为的发生率密度较低。然而，随访期间的自杀死亡率很高，这是由于自杀行为的高病死率和农药的普遍使用造成的。减少农药自杀行为是中国农村预防自杀的重点目标。
二、研究结果
1. 基线特征
有指数自杀企图的个体特征及随访数据列于表1。三分之二为女性，平均年龄40.6岁(S.D.= 17.4)岁。853例(78.5%)在指标发作期使用农药。任何重复自杀行为(自杀死亡或非致命企图，以先发生者为准)的平均随访时间为3.5年(S.D.= 1.8)，最长为8.5年。自杀死亡的平均随访时间为3.7年(S.D. = 1.7)，最长随访时间为9.8年。
随访期间，108人(9.9%)有116次重复自杀行为(101人1次，6人2次，1人3次)。重复自杀行为导致34人自杀死亡(第一次重复自杀行为造成31人死亡)，病死率为29.3%。在82例反复非致命性自杀企图中，59例(72.0%)住院治疗。与其他3个年龄组相比，60岁或以上试图自杀的个体更有可能发生重复自杀行为，在指数发作期间使用药物或割伤的个体比使用杀虫剂的个体更有可能发生重复自杀行为(见表1)。大约一半的重复非致命企图(34例)和自杀死亡(19例)发生在指数自杀未遂后的12个月内。导致多次非致命性自杀企图和自杀死亡的发生率分别为每10万人3130.8人和1749.5人。
2.总体发病率密度和分层发病率密度
总体发病率密度和按性别、年龄组和自杀企图指数所用方法分层的发病率密度列于表2。在整个随访期间，每10万人年的自杀事件发生率为:自杀行为3074.3例，非致命性自杀企图2173.2例，自杀死亡846.7例。在第一年的随访中，每10万人年的结果发生率密度如下:自杀行为5105.0，非致命企图3274.9，自杀死亡1787.2。与较年轻的年龄组相比，60岁或以上的自杀未遂者在随访期间的自杀行为、非致命性企图和自杀死亡发生率密度最高。与指数发作时使用农药的个体相比，使用非农药方法的个体在随访中重复自杀行为、重复非致命性企图和自杀死亡的发生率密度显著高于指数发作后第一年的自杀死亡发生率密度。
3.自杀未遂者重复自杀行为的相关因素
如表3所示，多变量Cox回归分析结果显示，重复自杀行为的风险与指数尝试期使用非农药方法相关(HR = 1.93,P = 0.002，另见补充图S1a)，与指数尝试期年龄在60岁及以上的自杀者相关(HR = 2.87, P = 0.038，与10-17岁的自杀者相比)。为了进一步研究重复自杀行为的相关性，我们重新进行了Cox回归分析，分别使用重复非致命性企图和自杀死亡作为结果。当只考虑重复的非致命尝试时，在指数上使用非农药发作与重复非致命企图的风险增加相关(HR = 2.32, P = 0.001，见补充图S1b)，但年龄在60岁及以上与此无关(HR = 1.62, P = 0.377)。自杀死亡人数较少限制了对自杀死亡的分析，尽管初步结果表明，年龄较大的自杀未遂者在随访期间自杀死亡的风险更大。
4.多次非致命企图与多次自杀行为死亡的受试者特征比较
在随访期间，我们还比较了致命和非致命的自杀行为。在重复自杀行为的个体中，年龄较大(35岁或以上)和受教育程度较低(文盲或小学)的参与者比年龄较小(10-34岁)和受教育程度较高(中学或以上)的参与者更容易死于自杀(见表4)。农药是重复自杀行为最常见的方法(47/116,40.5%)。重复自杀行为的病死率因方法不同而有很大差异，使用农药的病死率为46.8%(22/47)，而非使用农药的病死率为17.4% (χ2 = 11.68, P < 0.001)。
设计与统计学方法
一、研究设计
P：2009年1月1日至2018年5月31日在中国某农村的县综合医院自我伤害登记系统中登记的10岁及以上自杀未遂者
O：指数发作后的重复自杀行为(自杀死亡或非致命性自杀企图)
S：队列研究
二、统计方法
1. 我们利用总人年暴露量估算了多次自杀行为(包括非致命性自杀企图和自杀死亡)、多次非致命性自杀企图和自杀死亡在指数自杀企图后的前12个月内以及整个随访期间的发生率密度。在每个亚队列中也按性别、年龄组和索引尝试事件的方法进行分层估计。
2. 泊松分布用于估计重复自杀行为、重复非致命企图和自杀死亡发生率密度的95%置信区间(95% CIs)。重复自杀行为的死亡人数计算为导致死亡的所有重复自杀行为的比例[即(自杀死亡)/(所有重复自杀行为)]。使用Kaplan-Meier方法估计重复自杀行为的风险。采用Cox比例风险回归分析评估与重复自杀行为相关的因素。终点是第一次重复自杀行为(企图或死亡)的日期。
3.通过Schoenfeld偏残差与事件时间的相关性检验风险假设的比例性，结果表明该假设不能被拒绝(均P > 0.05)。
4.敏感性分析：使用Kaplan-Meier法和Cox比例风险回归模型估计重复非致命性企图或自杀死亡的风险。
老郑闲语
一个县级医院的数据如何发表？
这项研究的显著优点在于：
首先，得益于国内重要医疗机构、外国学者的积极参与与合作，为项目注入了国际视野与多元方法论的碰撞，极大地提升了研究的深度和广度。
其次，其独特的长期随访设计，确保了数据收集的全面性和连续性，为揭示动态变化过程及长期效应提供了坚实基础。
再者，针对自杀这一全球关注的敏感议题，该研究不仅满足了国际社会对相关数据的迫切需求，还通过严谨的统计分析方法，确保了数据的准确性和可靠性，为相关领域的研究贡献了宝贵的参考与洞见。
很多人会实现上述的几点很难。
的确！但我觉得又不难，最难得的你是否能够坚持锚定一个点做下去。
我们现在有很多统计团队、有很多研究热点，但唯独缺的是你对数据的积累。很多人一上来觉得科研没有发展，因为做不了RCT。
其实，通过积累患者数据科研的路径太多了，关键你是否能有新，做个3-5年的规划，逐步取发力。就是坚持那3-5年，从小文章开始着手。
